Mở rộng quyền lợi BHYT: Thanh toán 50% khám trái tuyến từ 1/7

Từ ngày 1/7/2026, các quy định mới về chính sách bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực theo Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế được tăng mức hưởng trong một số trường hợp khám, chữa bệnh.

Theo BHXH Việt Nam, điểm mới đáng chú ý theo quy định mới là mở rộng mức hưởng đối với người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh ngoại trú trong một số trường hợp.

Khám ngoại trú trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50%

Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế) Trần Thị Trang ngày 8/6 cho biết từ ngày 1/7, người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi được hưởng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp cơ bản mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương; cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.

Các quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT hiện có 3 mức: 80%-95% và 100%. Đại đa số người dân được hưởng 80% mức hưởng trong phạm vi được hưởng; chỉ một số trường hợp đặc biệt được hưởng 95% hay 100%.

Ví dụ, trường hợp bệnh nhân A đăng ký nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu ở bệnh viện cấp ban đầu (bệnh viện huyện cũ), mức hưởng của đối tượng là 100% chi phí khám chữa bệnh. Bệnh nhân tự đi khám trái tuyến có tổng chi phí là 1.000.000 đồng tại bệnh viện tuyến tỉnh xếp cấp cơ bản, bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán 500.000 đồng.Như vậy, bệnh nhân tự trả 500.000 đồng.

Trường hợp bệnh nhân B có mức hưởng BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh, đi khám trái tuyến tại Bệnh viện Tim Hà Nội (là bệnh viện tuyến tỉnh, cấp chuyên sâu), có tổng chi phí của lần khám là 1.000.000 đồng. Bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán 400.000 đồng. Phần bệnh nhân tự trả còn 600.000 đồng.

Trường hợp bệnh nhân C có mức hưởng BHYT là 95% chi phí khám chữa bệnh, đi khám trái tuyến tại bệnh viện trung ương xếp cấp cơ bản (ví dụ Bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội, Bệnh viện Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ hay Bệnh viện Tuệ Tĩnh...), tổng chi phí khám là 1.000.000 đồng. Bệnh nhân được Quỹ BHYT thanh toán 475.000 đồng. Phần bệnh nhân tự trả còn 525.000 đồng.

Điểm chung của 3 trường hợp này là trước ngày 1/7 họ phải trả 100% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú nếu đi trái tuyến, vượt cấp. Nay người đi khám ngoại trú trái tuyến tại nhiều bệnh viện sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50%.

Thế nào là bệnh viện tuyến chuyên sâu, tuyến cơ bản?

'Cấp chuyên môn kỹ thuật cơ sở y tế' là cụm từ mới được đưa vào Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới thay cho việc phân cấp bệnh viện theo tuyến/hạng như trước đó.

Theo quy định trước đây, bệnh viện công lập được chia thành 4 tuyến. Cụ thể, tuyến trung ương và tương đương (tuyến 1); tuyến tỉnh và tương đương (tuyến 2); tuyến huyện, quận, thị xã và tương đương (tuyến 3) và tuyến xã, phường, thị trấn và tương đương (tuyến 4).

Việc phân chia này dựa theo địa giới hành chính. Ví dụ: Bệnh viện đa khoa huyện sẽ thuộc tuyến 3; đa khoa tỉnh sẽ thuộc tuyến 2 và bệnh viện trung ương là tuyến 1.

Tuy nhiên Luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi có hiệu lực có quy định mới về phân chia cấp chuyên môn bệnh viện. Theo đó, các cơ sở y tế sẽ được xếp theo cấp chuyên môn kỹ thuật. Bao gồm cấp chuyên sâu, cấp cơ bản và cấp ban đầu.

Việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật dựa trên bốn nhóm năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gồm năng lực cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi hoạt động chuyên môn; năng lực tham gia đào tạo thực hành y khoa; năng lực tham gia hỗ trợ kỹ thuật cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác; năng lực nghiên cứu khoa học về y học.

Để biết cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn nào, bao nhiêu điểm và có đủ điều kiện áp dụng các chính sách mới hay không, người dân có thể tra cứu thông tin trên trang thông tin của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Website của Sở Y tế địa phương; Website của các bệnh viện. Theo quy định của Bộ Y tế, các cơ quan và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm công khai các thông tin này để người dân thuận tiện tra cứu trước khi đi khám.