Bảo hiểm không thanh toán hơn 1.400 tỉ đồng, Sở Y tế TP.HCM nêu loạt nguyên nhân

Mới đây, Sở Y tế TP.HCM có văn bản gửi Bộ Y tế để sớm giải quyết các khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn TP trong thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hơn 1.400 tỉ đồng chi phí phát sinh trong 2 năm 8 tháng

Sở Y tế cho biết từ năm 2019, cơ quan Bảo hiểm xã hội TP.HCM thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn theo phương thức tổng mức thanh toán, được quy định tại nghị định 146 năm 2018 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thế nhưng, từ lúc áp dụng theo phương thức thanh toán mới này, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đều gặp khó khăn do tổng mức thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng cho bệnh nhân.

Hệ quả là các chi phí phát sinh trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của các bệnh viện không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do vượt tổng mức thanh toán giai đoạn từ năm 2019 đến 2021 là 1.088 tỉ đồng. Riêng 8 tháng đầu năm 2022, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP ước vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỉ đồng.

Trước tình hình này, tổ bảo hiểm y tế (thuộc Sở Y tế TP.HCM) và tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (thuộc UBND TP.HCM) đã phân tích khó khăn, vướng mắc gặp phải để kiến nghị Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét hỗ trợ, trình Chính phủ sửa đổi nghị định 146.

Không phù hợp với thực tế khách quan

Sở Y tế TP.HCM cho biết hiện các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Theo đó hằng quý, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện.

Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội lại căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề) được quy định tại khoản 5 điều 24 nghị định số 146 của Chính phủ.

Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện, vì thực tế khách quan đang diễn ra tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn TP là tổng chi phí khám chữa bệnh của năm sau luôn cao hơn năm trước.

Theo đó, nguyên nhân dẫn đến thực trạng này là do xu hướng người dân từ các tỉnh đổ về TP.HCM để khám, chữa bệnh. Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trên địa bàn TP không ngừng phát triển chuyên môn kỹ thuật, do đó lượng bệnh nhân mắc bệnh nặng và phức tạp do các bệnh viện tỉnh chuyển đến ngày càng tăng.

Riêng năm 2021, chính diễn biến phức tạp của dịch COVID-19 là nguyên nhân khách quan dẫn đến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn. Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác thường đến bệnh viện trong giai đoạn muộn nên bệnh thường nặng hơn, thời gian nằm điều trị dài hơn, chi phí điều trị tăng lên.

Hơn nữa, hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn TP đều được giao tự chủ tài chính vốn đang gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng tính đủ, nay lại luôn trong nguy cơ bị vượt tổng mức thanh toán khám chữa bệnh y tế

"Công tác thanh, quyết toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện tuyến cuối trên địa bàn TP theo phương thức tổng mức thanh toán là không phù hợp với thực tế khách quan về công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn TP", Sở Y tế nêu.

Sở Y tế TP.HCM đề nghị Bộ Y tế xem xét các giải pháp giúp giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện công lập.

Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các bệnh viện vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 và năm 2022. Đồng thời xem xét thanh toán các chi phí vượt tổng mức thanh toán cho các bệnh viện giai đoạn từ năm 2019 - 2020 đối với các chi phí thực tế đã phát sinh.

Bên cạnh đó sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đa phương thức, đồng thời kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi nghị định số 146 của Chính phủ.