Một người khám bệnh bảo hiểm y tế 475 lần/năm

Theo thống kê của BHXH tỉnh, trong năm 2019, ông H. đã đi khám bệnh BHYT tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện, phòng khám đa khoa tới 475 lượt với 16 loại bệnh. Quỹ BHYT đã phải chi trả tiền khám bệnh, cấp thuốc và các kỹ thuật cận lâm sàng cho ông trên dưới 5 triệu đồng/tháng; riêng khoản đồng chi trả 20% BHYT của ông cũng gần 400 ngàn đồng/tháng.

Lạm dụng khám bệnh vì... sợ bệnh nặng

Để tìm hiểu sự việc, phóng viên Báo Đồng Nai đã tìm đến nhà ông H. ở xã Xuân Hưng. Từ ngoài quốc lộ 1, chúng tôi phải đi thêm 8km trên con đường đất nhỏ gập ghềnh mới đến được nhà của ông. Đường sá đi lại khó khăn nhưng ông H. cho biết, ngày nào ông cũng đi ra Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Hưng (Phòng khám Xuân Hưng) để thay băng cho vết thương hở sau khi mổ u phổi không liền do ông bị đái tháo đường.

Trong căn nhà nhỏ giữa vườn xoài, ông H. nhìn khá nhanh nhẹn và khỏe mạnh, khác với hình dung của chúng tôi về một người yếu ớt vì bệnh tật. Ông H. cho hay, ông mang trong người khá nhiều bệnh như: tiểu đường, viêm phổi, nhiễm trùng hô hấp, u da, phổi tắc nghẽn, thoái hóa khớp gối, ngực lõm, cườm mắt, viêm họng mãn tính... Do đó, cứ mỗi tuần 2 lần, ông lại tự chạy xe máy đi các cơ sở y tế trong và ngoài huyện để khám bệnh, kiểm tra sức khỏe.

BS Nguyễn Hiếu Nghĩa, Trưởng phòng khám đa khoa Xuân Hưng đã giải thích cho ông H. nhiều lần về việc uống quá nhiều thuốc trong một ngày như vậy sẽ không tốt cho sức khỏe. Việc lạm dụng thuốc sẽ gây nhiều tác hại phụ, nhất là lạm dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm sẽ gây kháng thuốc, tác dụng phụ lên gan, thận...

Không nhớ trong năm 2019 đã đi khám bệnh BHYT bao nhiêu lần, nhưng ông H. khẳng định ngoài việc hằng ngày đều đi thay băng vết thương ở Phòng khám Xuân Hưng thì mỗi tuần ông đều đi khám bệnh từ 1-2 lần ở các cơ sở y tế khác và mỗi lần đi ông đều tranh thủ “ghé” đến 3 cơ sở y tế khác nhau để khám bệnh, làm xét nghiệm máu, chụp X-quang phổi... Chỉ tính riêng trong tháng 2-2019, ông H. được chụp X-quang phổi 4 lần, xét nghiệm máu 7 lần, được cấp hơn một ngàn viên thuốc các loại.

Các cơ sở y tế ông H. từng ghé khám bệnh BHYT chủ yếu là trung tâm y tế tuyến huyện và các phòng khám đa khoa trên địa bàn H.Xuân Lộc như: Trung tâm y tế H.Xuân Lộc, Phòng khám đa khoa Sài Gòn Tâm Trí, Phòng khám đa khoa Ái Nghĩa, Phòng khám Xuân Hưng... Ngoài ra còn có Bệnh viện đa khoa Đồng Nai và một số phòng khám đa khoa ở TP.Biên Hòa.

Ông H. cho biết: “Bây giờ thông tuyến huyện, có thẻ BHYT thì đi khám ở trung tâm y tế tuyến huyện và các phòng khám đa khoa ở đâu cũng được, tội gì mình không đi. Tôi đến khám bệnh, yêu cầu làm xét nghiệm, chụp phim phổi thì họ làm, không thấy nơi nào có ý kiến gì. Có những đợt, mỗi ngày tôi uống 3 lần thuốc, mỗi lần 14 viên, tổng cộng là 42 viên thuốc, nhưng tôi không thấy vấn đề gì”.

Giải thích thêm về một trong những nguyên nhân chính khiến ông H. thường xuyên đi khám bệnh, vợ ông H. cho biết: “Ông nhà tôi sợ chết nên cứ đi khám hết chỗ nọ đến chỗ kia. Làm nhiều xét nghiệm, chụp nhiều phim phổi để đối chứng kết quả xem có giống nhau không”.

Cần chặt chẽ từ các cơ sở y tế

Trao đổi với chúng tôi về bệnh nhân H., BS Bùi Thị Kim Oanh - người trực tiếp điều trị cho bệnh nhân này tại Phòng khám Xuân Hưng cho biết, một trong những nguyên nhân khiến số lượt khám BHYT của ông H. cao là do từ năm 2018, sau phẫu thuật u phổi, vết thương của ông không lành, không thể điều trị khỏi hoàn toàn nên hằng ngày ông phải ra phòng khám rửa vết thương và thay băng. Ngoài ra, ông cũng có kèm theo bệnh đái tháo đường và một vài bệnh tuổi già nhưng không đến mức phải đi khám bệnh liên tục như thế.

Theo BS Nguyễn Hiếu Nghĩa, Trưởng phòng khám Xuân Hưng, trước đây mỗi ngày ông H. đến rửa vết thương và thay băng đều được BHYT chi trả. “Chúng tôi đã giải thích với ông không nên lạm dụng khám bệnh, làm xét nghiệm, chiếu chụp vì có thể sẽ bị BHYT xuất toán, phải hoàn trả tiền. Nhưng bệnh nhân không nghe và tự đi khám ở các cơ sở y tế khác. Đó là quyền của họ, chúng tôi không can thiệp được” - BS Hiếu nói.

Vào cuối năm 2019, BHXH Việt Nam đã gửi văn bản yêu cầu BHXH tỉnh xác minh một số trường hợp có số lượt khám bệnh nhiều bất thường, trong đó có ông L.M.H. Ngay sau khi có yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH H.Xuân Lộc đã tiến hành xác minh theo 3 hướng: bệnh nhân “nghiện” đi khám bệnh, cho người khác mượn thẻ và nhân viên các cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của ông để khám “chui” lấy thuốc.

Giám đốc BHXH H.Xuân Lộc Trần Minh Hiền cho biết, kết quả xác minh cho thấy, thực tế bệnh nhân có một vết thương hở sau phẫu thuật u phổi nên thường xuyên đi thay băng và mỗi lần thay băng lại được phòng khám đẩy lên hệ thống như một lượt khám bệnh. Do đó, số lượt khám này tăng cao là đúng. Tuy nhiên, số lượt thay băng cũng chỉ chiếm khoảng hơn 50% số lượt, còn gần 50% số lượt khác là do ông đi khám bệnh tại các cơ sở y tế khác.

“Đến nay, BHXH huyện không thể kết luận bệnh nhân H. cố ý trục lợi BHYT, nhưng rõ ràng có lợi dụng việc thông tuyến huyện để đi khám nhiều nơi trong khi ông không có những biểu hiện bệnh bất thường” - ông Hiền nói.

Bà Nguyễn Thị Hồng Nhung, Phó trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh) cho hay, để tránh tình trạng người dân trục lợi BHYT, BHXH tỉnh yêu cầu các cơ sở y tế phải tuân thủ đúng quy trình khám chữa bệnh, đối chiếu hình ảnh trên giấy tờ tùy thân, đồng thời phải đưa dữ liệu lên hệ thống ngay sau khi ca khám bệnh kết thúc. Các khoản thanh toán BHYT không hợp lý sẽ bị BHXH tỉnh xuất toán.

Giải thích về việc mỗi lần đi khám bệnh, ông H. lại có thể khám được ở 3 cơ sở y tế khác nhau trong một ngày, thậm chí có nơi ông khám tới 2-3 khoa khác nhau, ông Hiền nhận định khả năng do các cơ sở y tế không thực hiện đúng quy trình khám chữa bệnh BHYT.

Đó là khi tiếp nhận đăng ký khám bệnh, nhân viên không mở phần mềm khám chữa bệnh BHYT để kiểm tra lịch sử khám bệnh nhằm xác định người bệnh có khám trùng khoa trong thời gian còn thuốc, trước đó đã làm những cận lâm sàng nào; khi ca khám bệnh hoàn tất không đẩy dữ liệu lên hệ thống để cơ sở khám sau có thể đối chiếu, để đến cuối ngày mới đưa lên hệ thống. Điều này tạo “kẽ hở” cho người bệnh lạm dụng BHYT trong điều kiện thông tuyến huyện như hiện nay.

Hiện nay, BHXH H.Xuân Lộc vẫn đang tiếp tục xác minh có hay không việc ông H. cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc nhân viên y tế trục lợi từ thẻ BHYT của ông.

Từ đầu năm 2020, BHXH huyện đã yêu cầu Phòng khám Xuân Hưng lập bệnh án điều trị ngoại trú cho ông H. Trong quá trình điều trị, nếu thấy bệnh của ông cần chuyển lên tuyến trên hoặc cần phải làm các xét nghiệm, chiếu chụp thì sẽ kết thúc đợt điều trị ngoại trú để ông đi khám theo nhu cầu nhằm tránh tình trạng ông H. dùng thẻ BHYT đi khám bệnh khắp nơi như trước đây.